Para todas las personas
ajenas a este mundo de gestión de medicamentos hospitalarios que quieran
comprender la problemática actual, esta lectura es muy recomendable. Es un
artículo de hace unas semanas para nuevatribuna.es del Dr. Bernardo Santos Ramos, farmacéutico del
Hospital Virgen del Rocio de Sevilla y miembro de la Asociación para la defensa
de la sanidad pública de Andalucia:
Mucho se ha hablado del imparable crecimiento y de la
opacidad del gasto farmacéutico hospitalario, que representó en 2011
aproximadamente el 15% del gasto hospitalario de todo el Sistema Nacional de
Salud y el 38% del mercado farmacéutico total, unos 6.000 millones de euros.
Según datos de la consultora IMS, el crecimiento interanual anterior al año
2010 venía siendo en torno al 10-15% aunque se ha limitado mucho en los últimos
años. El incremento interanual en 2010 fue del 8,1%, en 2011 del 3,4% y hasta junio
de 2012 del 0,9%.
La opacidad también es evidente
porque esta consultora es la única fuente de datos disponibles. A pesar de que
desde el año 2010, por imperativo legal, el Instituto Nacional de Estadística
incluye una ficha para el análisis del gasto farmacéutico hospitalario,
(epígrafe 54089), los datos siguen sin estar disponibles en el Ministerio de
Sanidad, incumpliendo el mandato legal que le asigna la responsabilidad de su
recogida y difusión. Sí se han publicado datos agregados de alguna comunidad
autónoma como Galicia.
Todo lo anterior es aún más
llamativo cuando el gasto de la prestación en recetas ha disminuido de manera
constante en todo el periodo. Un interesante estudio, que tuvo que realizarse
desde la atención primaria por el Dr. Simó Miñana, comprobó que el crecimiento
real acumulado del gasto por persona protegida en farmacia hospitalaria en el
periodo 1999-2005 fue del doble que el del gasto en medicamentos de receta.
Algunas razones podrían
explicar este crecimiento
En primer lugar hay que destacar la creciente orientación de la
investigación de la industria farmacéutica hacia productos biotecnológicos que
han puesto en el mercado medicamentos realmente eficaces, que, en muchos casos,
han dado la vuelta a la historia natural de muchas enfermedades. La mayoría de
estas patologías son atendidas en el hospital y el hecho de que estos
medicamentos sean biotecnológicos les da una complejidad tal que, a menudo, es
necesaria su administración o dispensación en el hospital. Por último, se trata
de medicamentos de altísimo coste para indicaciones muy prevalentes. El hecho
de que estas patologías sean crónicas, o se conviertan en crónicas por la
efectividad de estos nuevos tratamientos hace que todos los nuevos casos se
sumen a los antiguos y el número de pacientes tratados no pare de crecer.
Por ejemplo, los nuevos
anticuerpos monoclonales anti-TNF han supuesto una revolución terapéutica para
la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, o el psoriasis,
pero han incrementado enormemente sus costes. Estos medicamentos suponen ellos
solos en torno al 10% del coste farmacéutico total de un hospital medio.
Un estudio del año 2005 en
Dinamarca, (con una población inferior a Cataluña o Andalucía), estimó que el
impacto presupuestario de la introducción de estos medicamentos en aquel país
sólo en la artritis reumatoide, oscilaría entre 67 y 188 millones de euros,
representando este coste hasta 5 veces el coste previo de esta patología. Otro
estudio estimó que solamente la introducción de los anticuerpos monoclonales
Cetuximab y Bevacizumab en el tratamiento del cáncer de colon metastático en
Cataluña supondría un incremento del gasto anual de 2,7 millones de euros.
Para contrarrestar el impacto
económico de los medicamentos biotecnológicos es necesaria la rápida
introducción de los biosimilares, el establecimiento de condiciones de uso
estrictas y el seguimiento de su cumplimiento y la aplicación, cuando sea
posible, del concepto de equivalentes terapéuticos.
Otra posible explicación al aumento del gasto farmacéutico hospitalario sería el
desarrollo de medicamentos para enfermedades raras que son aprobados con
altísimos precios, supuestamente en base al bajo número de pacientes a tratar y
que generan importantes incrementos de coste, especialmente en los grandes
hospitales donde se sitúan las unidades de referencia de estos pacientes. Por
ejemplo, el tratamiento de la hemoglobinuria nocturna paroxística con
Eculizumab cuesta en torno a 300.000€ al año por paciente.
Este problema se podría paliar
con el desarrollo efectivo de las unidades de referencia para patologías raras,
la protocolización de las condiciones de financiación y uso de estos
medicamentos a nivel nacional o autonómico y la compra centralizada.
En algunos de estos medicamentos es
también de aplicación el concepto de equivalencia terapéutica.
Hay una creencia errónea de que
todos los medicamentos huérfanos son efectivos, siendo la realidad que unos sí
lo son, y han supuesto verdaderas revoluciones en el tratamiento de sus patologías
respectivas, y otros no lo son tanto consiguiendo solo enlentecer el deterioro
de los pacientes o simplemente paliar alguno de sus síntomas, existiendo
algunos claramente ineficaces en términos de supervivencia o calidad de vida.
Por eso, una financiación selectiva que discrimine el grano de la paja y ajuste
la disponibilidad a pagar del sistema nacional de salud sobre estos
medicamentos es más necesaria que nunca. Los hospitales individuales no deben
ni pueden afrontar este problema.
En tercer lugar, otra posible explicación sería el trasvase de
medicamentos de la prestación en recetas a dispensación hospitalaria que se ha
acometido prácticamente en todas las CCAA en estos años. Hay que tener en
cuenta que aproximadamente el 75% del gasto farmacéutico de los hospitales
españoles se destina ya a pacientes ambulatorios. Se trata, en general, de
medicamentos de alto impacto económico entre los que destacan los utilizados en
tratamientos de fertilidad y los medicamentos contra el cáncer que se
administran por vía oral.
Esta es una medida positiva
clínica y económicamente en tanto que permite una mejor atención farmacéutica a
estos complejos pacientes en el equipo multidisciplinar hospitalario y ahorra
grandes sumas de dinero al conjunto del sistema, aunque aumenta el gasto
hospitalario.
Sin embargo, un posible componente del aumento del gasto
farmacéutico hospitalario es posible que haya sido la despreocupación, cuando
no la mala gestión, de las políticas de compras y de uso adecuado en algunos
centros. Este tema tiene mucho que ver con la opacidad de los datos.
Probablemente los datos no se hacen públicos porque podría existir una enorme
variabilidad entre hospitales. Un abismo entre aquellos que hacen bien sus
deberes y los que no los hacen, entre comunidades autónomas que llevan años
incluyendo en los contratos programa de sus hospitales indicadores relacionados
con el uso racional de medicamentos en los hospitales y comunidades que sólo lo
han hecho recientemente.
Ya en 2003, el Tribunal de
Cuentas llamó la atención sobre este aspecto indicando que los hospitales
pagaron precios muy diferentes por los mismos medicamentos, independientemente
del volumen de compra. La propia consultora IMS tiene datos actualizados que
indican lo mismo. Este aspecto, que hay que corregir urgentemente, podría
deberse a diferentes razones.
En primer lugar la costumbre, de
la que no hay ninguna información documentada y que, afortunadamente, se podría
estar erradicando, por la que algunos hospitales podrían haber comprado
medicamentos y otros productos a precios más caros de los que fija la
competencia a cambio de inversiones de los fabricantes en los centros como una
vía irregular de financiación.
En segundo lugar, la gran
dependencia que tienen la inclusión o no de un medicamento en un hospital del
desarrollo de las Comisiones de Farmacia, una estructura bien asentada desde
los años 60 en el panorama internacional y también en España, pero cuya
eficacia es muy dependiente de la formación y motivación de sus miembros y de
la organización funcional en cada centro y a su vez del desarrollo de los
servicios de farmacia hospitalaria, de su capacidad de liderazgo en la
selección de medicamentos, en la realización de comparaciones indirectas y en
el establecimiento de equivalentes terapéuticos.
Por ello, sería necesario
propiciar que la decisión de inclusión o no de un nuevo medicamento y sus
condiciones de uso, se traslade a las entidades gestoras o financiadoras de las
organizaciones sanitarias y el papel tradicional de las comisiones de farmacia
de los hospitales deba ser replanteado. Al menos para los medicamentos de alto
impacto económico.
Finalmente cabe decir que la
utilización de medicamentos, depende mucho de la cultura de cada hospital, del
grado de implantación de la gestión clínica, de la cultura de la eficiencia
entre los servicios y de la estructura de incentivos y su transparencia.
Así en hospitales de similares
características y cartera de servicios unos pueden gastar hasta el doble que
otros en determinados grupos de medicamentos y existen casos de hospitales que,
siendo más pequeños que otros, gastan más en medicamentos por una cultura de
despreocupación sobre el uso racional de los mismos.
Como se ha comentado más arriba,
y a modo de resumen, las razones que explicarían el aumento del gasto
farmacéutico hospitalario se pueden dividir en dos grupos. En el primero grupo
estarían aquellas que tienen que ver con modificaciones en los patrones de
enfermedad, con avances reales en la farmacoterapia, o con la reorganización de
la prestación en el sistema sanitario que traslada costes al hospital para
ahorrar costes totales. Serían cuestiones que simplemente hay que asumir.
En el segundo grupo estarían
aquellas razones injustificadas, que tienen que ver con la mala gestión, que
son perfectamente modificables y que generan gasto innecesario. La principal
arma para combatirlas sería la publicación urgente de datos desagregados de
gasto farmacéutico hospitalario que permitiera identificar qué centros tienen
un exceso de gasto injustificado. La sola publicación de estos datos podría
solucionar el problema por auto-regulación de los afectados o al menos
permitiría estrategias de gestión dirigidas.
En un contexto de crisis, el
incumplimiento por el Ministerio de Sanidad de la obligación legal de publicar
los datos del consumo farmacéutico hospitalario, podría rozar la negligencia
dolosa, cuando su mera publicación podría ser la mejor medicina para el
despilfarro y el gasto evitado permitiría, por ejemplo, mantener otras
prestaciones, evitar el cierre de centros y servicios o poder pagar
adecuadamente a los profesionales.
