Buen uso de antibióticos sí...pero con recursos

Tweet

La semana pasada salía en prensa local una noticia sobre los primeros seis meses de instauración en mi hospital de un Programa de Optimización del Uso de Antimicrobianos (PROA). El titular es bastante impactante “El hospital de Cáceres ahorra 179.000 euros con un plan que impulsa el buen uso de antibióticos”.
 

El equipo está formado por profesionales de los servicios de Medicina Interna, Farmacia Hospitalaria y Microbiología Clínica, con colaboración estrecha con las Unidades de Críticos y Medicina Preventiva e incluye, por ahora, el abordaje de las bacteriemias, tratamientos antibióticos de amplio espectro, tratamientos de tiempo prolongado e interconsultas en el ámbito de infecciosos. La idea es ampliar el proyecto en el futuro.
 

La verdad es que en estos primeros seis meses los resultados han sido espectaculares, se ha reducido el consumo general de antibióticos, la duración de tratamientos y la mortalidad por bacteriemias además del consiguiente ahorro económico.
 

Se ha creado un buen equipo, que en estos casos es lo más difícil. Y se le ha puesto, aparte de esfuerzo, muchas ganas, entusiasmo y corazón al proyecto. Es el momento de que la institución apueste por ello. En el equipo PROA, por parte de nuestro servicio tenemos una facultativa con una beca y una residente, además de otra residente de Medicina Interna, contratos mes a mes de facultativos…
 

Señoras y señores, es el momento de apostar por este proyecto...empezemos.

Hepatitis C: culpable del déficit económico

Tweet

Reproduzco literalmente un artículo de opinión publicado en el Periódico de Extremadura de un hepatólogo de mi hospital (Dr. Miguel Fernández Bermejo), no puedo estar más de acuerdo:

"La hepatitis C es una enfermedad que afecta a entre un 2-3% de la población general, lo que supone alrededor de unos 20.000 habitantes de Extremadura. Es actualmente una de las causas más frecuente de hepatitis crónica en todo el mundo, siendo la principal causa de muerte por cirrosis y cáncer hepático. Una persona con hepatitis C puede estar hasta 20 años sin desarrollar ningún síntoma. Una vez adquirida la infección, la mayoría de los pacientes evolucionarán hacia una hepatitis crónica, que suele mantenerse estable pero sin que exista mejoría espontánea. En aproximadamente el 20% de los casos, a los 15-20 años del diagnóstico, la lesión hepática progresa hacia la cirrosis hepática. En la fase de cirrosis, bastantes años después del diagnóstico, algunos pacientes pueden llegar a desarrollar un cáncer de hígado. Este es uno de los principales problemas que plantea la hepatitis C, que no da síntomas, por lo que se diagnostica tarde. La hepatitis C se la conocía como la epidemia silenciosa. 

Los tratamientos para la hepatitis C han cambiando rápidamente. Hasta hace poco, el tratamiento de la hepatitis C se basaba en un tratamiento con interferón y ribavirina que exigía inyecciones semanales durante 48 semanas y curaba aproximadamente a la mitad de los pacientes, pero provocaba reacciones adversas frecuentes y en ocasiones potencialmente mortales. Además cerca del 50% de los pacientes no se consideraban aptos para el tratamiento con interferón. Ultimamente se han elaborado nuevos medicamentos antivirales, denominados agentes antivirales directos (AAD), que son mucho más eficaces y seguros y están mejor tolerados que los tratamientos antiguos. Un tratamiento con AAD puede curar a la mayoría de las personas infectadas y es más breve (normalmente 12 semanas) y seguro. Aunque los costos de producción de estos agentes antivíricos son bajos, los precios inicialmente fijados por los fabricantes son muy elevados, dificultando el acceso, incluso en países de ingresos altos.

LAS DIFICULTADES de acceso a los nuevos fármacos efectivos llevó a un grupo de enfermos de hepatitis C a encerrarse durante casi un mes en el Hospital 12 de Octubre de Madrid y manifestaciones por las calles para reclamar. También protestaron de la misma forma en otros hospitales en Barcelona y Andalucía. "Ningún afectado se va a quedar sin medicamentos", replicó Mariano Rajoy .

El Plan Estratégico Nacional contra la Hepatitis C se elaboró en marzo del año pasado, y en un principio el Gobierno calculó que el coste de los tratamientos rozaría los 727 millones de euros, pero se quedó corto. Ahora Montoro cifra el gasto en unos 1.090 millones de euros, considerando responsable de parte del 5% de déficit.

¿En qué podemos gastar 1.000 millones de euros? Veamos tres ejemplos. La enfermedad inflamatoria intestinal, cuyas principales formas son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, genera un coste económico de 1.083 millones de euros anuales en España según informe elaborado por la consultora EY con la colaboración de pacientes y profesionales. Este gasto equivale al 1,8% del gasto sanitario público en España. El Gobierno dedicó en 2015 un total de 1.034 millones de euros a las 15 misiones de las Fuerzas Armadas en el exterior (un 40,5% más que en 2014), según informa el propio Ministerio de Defensa. El rescate a Bankia superó los 22.000 millones de euros oficiales para su rescate, de los que el FROB asumió una pérdida de 9.176 millones en Bankia en 2012. Sin embargo Bankia logró en el año 2015 un beneficio neto atribuido de 1.040 millones de euros, lo que supone un incremento del 39,2% sobre las ganancias registradas en 2014.

De los 450.000 infectados por el virus C que hay en España, se estima que unos 90.000 están recibiendo asistencia o tratamiento hospitalario. El plan nacional de actuación contra la enfermedad ha tratado ya a 48.000 enfermos. El impacto en la reducción del coste sanitario a medio plazo por esta enfermedad es cada vez mayor, dados los altos niveles de curación, por encima del 95% de media. Se trata de uno de los tratamientos con mejor relación coste/eficiencia y pone de manifiesto que el paciente más caro es el no curado.

Las desviaciones de las previsiones parecen estar relacionadas con el panorama político, la desaceleración de actividad económica, la reforma laboral, tasas de desempleo y otras múltiples variables macroeconómicas más que con la curación de enfermedades y pacientes."

6 mandamientos del tratamiento antimicrobiano ambulatorio #PROA

Tweet

Hace ya unos cuantos años que llevamos escuchando los famosos PROAs (programas de optimización de antibióticos), básicamente estrategias multidisciplinares para garantizar (o por lo menos intentar) el uso adecuado de estos medicamentos.

Este tipo de programas no son sino documentos para oficializar una lucha que se lleva realizando mucho tiempo atrás, por parte fundamentalmente de infectólogos, microbiólogos y farmacéuticos, hasta ahora con poco éxito. España sigue siendo uno de los países europeos con mayores tasas de resistencias y mayor consumo de antibióticos. Solo hay que darse una vuelta por centros de salud y ver la gran cantidad de demanda de antibióticos por parte de la población ante resfriados comunes, sin contar la automedicación. O darse otra vuelta por muchos hospitales y ver el uso masivo de antibióticos de amplio espectro ante infecciones localizadas o el mal uso de la profilaxis antibiótica.

Nuestro hospital, después de varios años intentando hacer cosas en este sentido con más corazón que cabeza (y sobre todo sin recursos) parece que empieza a despegar con cierto apoyo institucional. Es verdad que a nivel hospitalario este tipo de programas suele tener mas éxito en sitios donde hay servicio de infecciosos (no es nuestro caso) y donde se incentiva a servicios clínicos por la buena utilización de antibióticos (tampoco es nuestro caso). Pero hay un buen equipo y al final, como en todo, los proyectos son las personas.

En una de las últimas sesiones, orientada sobre todo a infecciones en el ámbito de primaria se citaron los “6 mandamientos del tratamiento antimicrobiano ambulatorio” que bien podrían ser de interés para la población en general: 

1. No prescribir antimicrobianos para la fiebre.
2. Si un antimicrobiano no está indicado, está contraindicado.
3. Los antimicrobianos no previenen las infecciones.
4. Los antimicrobianos no “nos libran” de nada. (En el contexto de la “criminalización” bacteriana en la que vivimos, rodeados de anuncios de productos antibacterias...)
5. Utilizar el antimicrobiano de menor espectro entre los posibles.
6. Utilizar la vía oral, a la dosis adecuada durante el tiempo adecuado.

Quiero mi Sovaldi

Tweet

Parece que el culebrón de la hepatitis C llega al final de su primera temporada, porque todo hace prever que continuará. El 1 de abril se da luz verde a nuevos tratamientos, el escenario cambia y el coste por paciente parece que también.

Sanidad habla de tratar a todos los pacientes con grado de fibrosis 2 en adelante, parece que por fin hay dinero y los enfermos ponen fin a sus encierros.

Sin embargo en los hospitales se siguen dando miles de anécdotas fruto del sensacionalismo que ha tenido el tema, mal gestionado por todos y del histerismo colectivo que ha inundado a algunos.

El otro día acudía un paciente a consultas externas de mi hospital. El paciente tenía respuesta viral sostenida (para los neófitos “curación” de la enfermedad) y venía a revisión. Al terminar la consulta el paciente exigía que quería el famoso “Sovaldi” (si, el que aparece por la tele día y noche, ¿alguien esperaba una campaña de marketing tan brutal?), y amenazaba con denunciar al médico si no se lo prescribía. La respuesta evidentemente fue clara, "no tendrá el Sovaldi porque no lo necesita, usted está curado."

Solo queda hacer una recomendación: “Aunque entiendo que le cueste, por favor siga confiando en su sistema nacional de salud y como decían algunos, ante todo mucha calma”

No obstante, continuará...

Sofosbuvir, el medicamento mas sensacionalista de los últimos tiempos

Tweet

Hacía tiempo que no encontrábamos un fármaco así. Aparece en periódicos, revistas y telediarios. Es el fármaco de los 60.000 euros, el que un grupo de españoles han decidido comprar por su cuenta. El que va a quitar al interferón y sus múltiples efectos adversos del medio. El que ha provocado una rebelión europea para abaratar el coste del fármaco. El que ha movido a asociaciones de pacientes y profesionales sanitarios a pedir cordura a todos los niveles. El de los altos niveles de efectividad, el del 99% de descuento en Egipto. El que todo el mundo comenta, el que todo el mundo espera, porque de su posición van a depender todos los demás medicamentos de la hepatitis C.

Por fin sabemos que se comercializará en España el 1 de octubre, tendrá su informe de posicionamiento terapéutico y el ministerio ha llegado a un acuerdo con, la cada vez más poderosa Gilead (empresa que comercializa el fármaco).

Todos expectantes, todos pendientes de cómo queda aquí don dinero, todos deseando ver el final del culebrón. Mientras tanto sofosbuvir se ha convertido, sin querer o queriendo, en el medicamento mas sensacionalista de los últimos tiempos

De la adherencia al uso prudente de antibióticos

Tweet

Que me parta un rayo...#instagram
(Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres)

Del día de la adherencia e información de medicamentos celebrado hoy 15 de noviembre, pasamos mañana al día europeo para el uso prudente de antibióticos que se celebra mañana 16 de noviembre.

Adherencia e información de medicamentos

"Esta jornada se organiza a través de la Sociedad Española de Farmacia Hospitlaria (SEFH) y con ella se pretende transmitir que el paciente es el responsable de su tratamiento y que, por lo tanto, debe disponer de toda la información necesaria para que nada le impida tomarlo correctamente."

Uso prudente de antibióticos

"La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) advierte que:  

a) El uso incorrecto de los antibióticos es uno de los factores más importantes que determinan la aparición de resistencia a los antibióticos.  

b) El ECDC de Estocolmo estima que en Europa las infecciones producidas por bacterias resistentes a múltiples antibióticos causan más de dos millones y medio de estancias hospitalarias adicionales.

c) Las medidas de contención de las resistencias a antibióticos deben involucrar a ciudadanos, personal sanitario y autoridades."

Personalmente son dos de las áreas que más me gustan profesionalmente, incido en la importancia de ambas, tanto a nivel de pacientes como de profesionales sanitarios.

Botulismo

Tweet

Estos días hemos andado un poco revueltos en el hospital por una sospecha de caso de botulismo alimentario en una familia, que en espera de los resultados del Instituto Carlos III de Madrid, por la clínica y la evolución del cuadro se antoja va a ser cierto, aunque por suerte el cuadro es, por ahora, moderado-leve en la mayoria de los miembros. El responsable es una lata de tomate casero en mal estado. 

La enfermedad del botulismo nos suena a todos, el período de incubación del botulismo alimentario es variable, desde las pocas horas hasta siete días después de la absorción de la toxina. La enfermedad puede evolucionar desde formas leves, que no requieren atención médica, hasta un cuadro grave que provocaría la muerte en 24h por una parálisis flácida descendente y simétrica que ocasiona insuficiencia respiratoria. El diagnóstico es esencialmente clínico y se confirma por la determinación de la toxina botulínica en sangre, heces o en los alimentos contaminados. En el año 2008 se declararon 7 casos de botulismo en España. Es una enfermedad poco frecuente, pero que puede comprometer la vida del paciente.

Lo que conocemos a lo mejor menos es su tratamiento. El tratamiento versa principalmente en medidas de soporte (ventilación mecánica) y nutricional. Debido al elevado riesgo de parada cardiorrespiratoria, se deben ingresar estos pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos segun la evolución e instaurar ventilación mecánica ante los primeros datos de insuficiencia respiratoria. Los antibióticos estan contraindicados a no ser que sea un botulismo por herida, que no es el caso.

Existe tambien un antídoto: la antitoxina botulínica es un medicamento extranjero (Botulism Antitoxin Behring® [vial 250ml]) con una composición por ml de 750UI de antitoxina tipo A, 500UI de antitoxina tipo B y 50UI de antitoxina tipo E, siguiendo las indicaciones de la ficha técnica, en una dosis única de 500ml. El fabricante indica las precauciones en caso de pacientes con historia de alergias a proteínas equinas, pero no indica la necesidad de realizar una prueba de sensibilidad cutánea previa. Recoge la posibilidad de administrar dosis adicionales de 250ml a las 4–6h, dependiendo de la clínica. En España,  a lo sumo, se dispone de 30 o 40 viales distribuidos en los hospitales de referencia de las Comunidades Autónomas. El tratamiento se debe instaurar de forma precoz para que sea efectivo.

Os podeis imaginar la escena, todos los servicios implicados "poniéndose las pilas", pedriatria, neurología, preventiva, mirobiología y nosotros (farmacia hospitalaria) poniendo "en jaque" a todos los hospitales de alrededor por si requeriamos numerosos viales de la "dichosa" antitoxina. Al final solo se llegó a administar uno y los pacientes evolucionan favorablemente.