martes, 27 de julio de 2010

Medicamentos de uso restringido: ¿una medida eficiente?

La restricción de medicamentos es un tema que se aborda tanto en especializada, como en primaria como parte de la política de uso racional de los mismos.

A nivel hospitalario, los medicamentos de uso restringido son aquellos en los que, mediante un procedimiento participativo, multidisciplinar y representativo del hospital (generalmente Comisión de Farmacia y Terapéutica), su uso se restringe a determinados grupos de pacientes o a determinadas situaciones clínicas para asegurar una mayor eficacia, evitar efectos adversos, por motivos epidemiológicos (como es el caso de la aparición de resistencias para los antibióticos), o por motivos económicos.

En primaria, la restricción pasa por los medicamentos que requieren visado de inspección, que no es más que una autorización mediante un procedimiento administrativo de la autorización de la prescripción de determinadas especialidades. En este sentido si existe alguna legislación al respecto, no así a nivel hospitalario.

El uso restringido de un fármaco se consigue introduciendo una segunda persona o elemento que valida si la prescripción inicial se ajusta a las condiciones de la restricción y autoriza o no la dispensación del fármaco en base a lo acordado. En el hospital suele ser el Servicio de Farmacia Hospitalaria y en primaria la Inspección de Servicios Sanitarios.

Sin embargo me gustaría hacer algunas reflexiones al respecto:
  •  A nivel hospitalario muchas veces es una utopía restringir un fármaco, el facultativo responsable siempre viene a contarte el caso y acabas por ver una indicación aprobada, y aunque busques el respaldo de la dirección médica siempre van a firmar la autorización. Esto es todavía más crítico en onco-hematología donde debido a la situación basal se suele acabar accediendo a todos los medicamentos.
  • Supone una elevada carga de burocratización para todos los implicados en el proceso y por tanto indirectamente un aumento de costes, esto creo que es más palpable en primaria. Sin contar el coste-oportunidad del acto en si. 
  • La restricción se suele hacer cuando el medicamento aparece en el mercado, al poco tiempo la restricción acaba desapareciendo. 
  • No he encontrado ningún artículo que evidencia la contención del gasto farmacéutico por restringir medicamentos. 
  • Solo mantengo una excepción a todo lo dicho anteriormente, en el caso de los antibióticos, si hemos tenido la oportunidad de reconducir múltiples veces antibióticos de amplio espectro por otros mas dirigidos, reduciendo resistencias y costes. Esto se hace todavía mas palpable en hospitales donde no hay servicio de Infecciosos.
  • Por otro lado me han comentado alguna vez de manera informal, pocas veces, que a veces por no rellenar "un papel" no piden tal fármaco, por lo que me arrastra a pensar que hay otras alternativas al mismo seguramente mas eficientes y que en estos casos, muy puntuales, se consigue el objetivo buscado.


En definitiva que una cosa es el establecimiento de políticas de uso restringido de fármacos y otra muy distinta lograr que éstas se cumplan y sean coste-efectivas. Además creo, que salvo excepciones, todavía no queda claro su eficiencia (costes evitados vs costes que genera), ni su utilidad.
No se que opinarán gestores, sanitarios e incluso (o sobre todo) pacientes del tema.
  

12 comentarios:

  1. A veces para no sacar un listado de medicamentos esenciales hacemos malabares más o menos aceptado. Sería más lógico hacer un listado y quien se quiera salir que lo justifique.
    Enhorabuena por tu blog

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  2. Desde que se aplica la gestión por procesos a nivel sanitario la generación de documentación está descontrolada sobre todo porque no se tiene en cuenta la opinión práctica de los profesionales sanitarios. Si se aplicara la guía de forma práctica, se generaría la documentación necesaria para analizar la eficiencia del proceso y se podría desburocratizar aspectos como las prescripciones restringidas garantizando la seguridad del paciente u la utilidad del tratamiento.

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  3. Yo estoy en la comisión de farmacia de mi hospital y he comprobado varias cosas:
    - Excepto los farmaceuticos y (afortunadamente) algunos facultativos con ganas e inquietudes, la mayoria tienen el conocimiento de los farmacos que les indica el fabricante. Se nota muchisimo la presión de las big pharma.

    - La restricción para grupos a veces viene dada por la prohibicion general. Es como el long tgail, si no puedo para la mayoria, lo intentaré con muchas minorias.

    - ¿Para cuando una base de datos publica de estudios de evidencia de los farmacos?

    Ante la restriccion, la libre prescripcion. Nosotros lo sufrimos con los apositos para UPP: si los limitas en el centro de salud, zas... receta y a la farmacia. Es así de sencillo.

    En la comunidad valenciana hay un borrador de decreto que regula el tema de las comisiones de farmacia y de uso racional, si lo encuentro te lo envío.

    Por cierto, buen tema...

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  4. Bueno, como médico de AP... y la burocracia de fármacos de uso restringido, reconozco que últimamente se va ha bajado un poco el nivel de burocratización en AP y ya no tenemos que hacer tanto informe. Aún hay que hacerlos, pero creo que algunos serían evitables: una hipercolesterolemia familiar, que es genética, precisará tratamiento mientras no haya cura 'genética' que hoy por hoy no existe. Los pacientes tratados con Atorvastatina con una HCFam. por prescripción del endocrino, internista... no tendrían que estar llevando tanto informe, pero en fin, están acostumbrados. Más problema supone el visado de fármacos para evitar rechazo de órgano sólido. Cada poco tiempo tienen cambios de dosis por parte del especialista y esos pacientes si se 'cabrean' cuando tienen que venir a la consulta para pedir un nuevo informe porque en la farmacia no le dan las medicinas. Se cabrean mucho porque bastante problema tienen con el trasplante y la medicación, como para encima tener problemas 'de papeles'.

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  5. En primaria se dan muchos contrasentidos como que recetemos cosas que no podemos prescribir. Pero al final, la receta la hacemos nosotros, y es nuestra firma.
    Se supone que somos especialistas y que tenemos criterio como para saber si un paciente precisa clopidrogel o aspirina. Otro sin sentido es el tema de los autovisados. Seria mas razonable que saltara un recordatorio (pej antipsicoticos en pacientes de mas de 75 años)a que seamos nosotros mismos los que nos tengamos que autorizar un medicamento. Es un poco surrealista.
    Yo no creo que sirva para mas que marear al paciente, no creo que sirva ni para ahorrar ni para racionalizar el uso.
    Todos sabemos la cantidad de prescripcion inducida que tenemos de ARA II, IBPs, Estatinas, SYSADOA etc , fuera de indicación de uso racional y que no esta sometido a ningun control. Es mas, a los que nos aprietan las clavijas es a los de primaria, cuando mucho de eso se origina en el Hospital.

    Eso si, en el caso en que el uso restringido sea por razones de seguridad creo que su regulación si contribuye favorablemente.Por ejemplo, y afortunadamente, desde que el Piroxicam ha pasado a ser de uso hospitalario ha descendido radicalmente en primaria. Otro ejemplo seria el de la Rosiglitazona.

    Un saludo, ¡ me he hecho seguidor de tu estupendo blog !

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  6. Este tipo de medicamentos debe restringirse por motivos de seguridad e indicación concreta de los mismo, por necesidad de controlar parámetros analíticos y por determinar la necesidad de que sea o no un médico especialista el que lo prescriba y genere necesidad de seguimiento del mismo. Otra cosa distinta es valorar la calificación en base al PVP del mismo...por cierto, sí creo necesario restringir por motivos de seguridad y de definir la prescripción pero lanzo una pregunta al Ministerio : ¿cómo partiendo de la premisa de características de prescripción de un fármaco por ejemplo DHSC: diagnóstico hospitalario sin cupón precinto diferenciado, ejemplo: MIRENA, sólo se pueda dispensar desde la administración a través de servicios hospitalarios y sin embargo si el usuario puede pagar la totalidad pueda adquirirlo a través de oficina de farmacia sin ningún tipo de control???, está claro que el tema es económico y sin embargo como farmacéutica sí pienso que necesitan seguimiento y control, en fin, incongruencias que encontramos y que seguiremos encontrando...

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  7. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  8. Hay dos motivos por los cuales existen los medicamentos de uso restringido:

    1. Es un fármaco caro y no se puede sobreutilizar.
    2. Podría haber efectos indeseables en el caso de su sobreuso (resistencias antibióticas, por ejemplo).

    En toda mi vida, creo que sólo una vez tuve que utilizar uno de éstos. Era un antibiótico para un caso complejo de un alérgico con una bacteria multirresistente. Estaba justificado. Rellené el papel. Lo rellené mal. No me trajeron el fármaco de farmacia. Lo volví a rellenar. Por lo tanto, se demoró el inicio del tratamiento.

    Bonis ha estado hablando ultimamente sobre medidas para controlar a unos pocos malos médicos que acaban afectando (quemando) a los que tienen buena praxis y perjudicando a los enfermos.

    Sin embargo, yo sí creo en el papel. Creo que es importante saber que ésa prescripción restringida no es moco de pavo. Que es cara. Que es peligrosa. Y aunque creo que el papel es algo necesario, me seguirá fastidiando tener que rellenarlo la próxima vez que estime el uso de una de estas medicinas y enfadándome interiormente con los farmacéuticos que cuestionan tratamientos sin conocer la realidad física del paciente.

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  9. En mi opnión el hecho de "restringir" medicamentos debería ser una ventaja, nunca un problema. Y creo que en general son ventajas lo que aporta esta restricción, ya sean de seguridad, de control de interacciones, de uso en indicaciones precisas, de control del gasto...
    Es lógico que al que le toca rellenar el papeleo sea al que más le fastidia, especialmente en los casos de médicos que como dice Emilienko tienen un buen criterio y saben que lo que están haciendo es lo correcto, pero desafortunadamente no todo el mundo tiene ese buen criterio y como dice un amigo mío "nunca pasa nada hasta que pasa".
    Recuerdo que cuando se instauró el visado para los coxib su consumo bajó a menos de la mitad, números absolutos y claros. ¿Es que los pacientes que lo consumían ya no lo necesitaban?, a lo mejor la presión del laboratorio con su publicidad en ese caso "poco clara" inducía su prescripción porque era fácil, pero cuando había que hacer un informe resultaba que ya no se necesitaba dicho fármaco.
    Cuando vemos estas restricciones desde un punto de vista personal o individual no podemos hacernos una idea del mapa general, es fácil pensar: "qué tontería poner visado a esto, si está claro cómo se debe usar" y resulta que para otros no está tan claro y nos encontramos con problemas importantes de uso muy inadecuado.

    No es fácil todo esto, desde luego cualquier límite a la prescripción siempre supone un problema, pero creo que en muchos casos está perfectamente justificado.

    Un saludo y felicidades de nuevo por el blog

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  10. Creo,como farmacéutica hospitalaria, que la restricción de ciertos medicamentos a ciertas indicaciones o a determinados grupos de pacientes, es una medida necesaria para asegurar la eficacia , la seguridad y la eficiencia de los mismos. Pero me planteo dos preguntas:
    1. ¿ Quien debería llevar a cabo estas restricciones? quizá debería venir desde más arriba, desde las administraciones o desde los que deciden las indicaciones autorizadas en ficha técnica..
    2. ¿La manera de llevar a cabo estas restricciones es la correcta? Probablemente no. Si dispusiéramos de más medios, tanto tecnológicos como de personal, seguro que se evitarían muchos trámites burocráticos y se podría hacer de manera más fácil y llevadera , tanto para el "controlador" (farmaceútic@) como para el "controlado" (médico).
    Pero por desgracia, ni las restricciones se llevan a cabo desde estamentos superiores ni disponemos de medios para facilitar dichas restricciones. Por lo tanto, y mientras las cosas no cambien, los que nos llevamos " el marrón" somos tanto los controlodares como los controlados. (No es plato de buen gusto para nosotros tener que estar todo el día detrás del médico "tal" para que rellene el informe "cual", ni detrás del paciente fulanito para que se tenga que recorrer media ciudad en busca de la inspección previo paso por el especialesta ,con lo que encima ya tiene encima el pobre…)
    Pero insisto, y vuelvo a reiterarme en lo mismo, me parece una medida absolutamente necesaria para asegurar, tanto la efectividad y seguridad del paciente (poniendo especial hincapié en el uso racional de los antibióticos) como la sostenibilidad del sistema (recordemos que los recursos son limitados...aunque parece que muchos todavía no se han enterado...).
    Y que quede muy claro que con este tipo de medidas en ningún momento se está poniendo en entredicho el buen criterio del especialista, simplemente, hoy por hoy , es la mejor (y única) manera de asegurar lo anteriormente expuesto, y nos ha “tocado” (como especialistas en el medicamento que somos) hacerlo a nosotros….

    Saludos!!!!!

    PD: sigue así compi, estoy contigo.

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  11. Estoy de acuerdo en que el uso restrigido es necesario para algunos tratamientos. Como habéis comentado, y hemos observado muchas veces, cuando un medicamento es evaluado por la CFyT, suele haber argumentos en pro y en contra de su uso y muchas veces el margen en que el balance riesgo-beneficio (o riesgo-beneficio-coste) es favorable es tan estrecho que sólo un grupo de pacientes escogido se beneficia de su utilización. En este sentido, el uso restringido permite sacarle el mayor partido al medicamento en las condiciones reales de cada hospital. Otra cosa es si se controla el uso mediante "papeles especiales" o si también sirve un informe habitual ajustado a las situaciones clínicas especificadas o cualquiera de las variantes que estamos usando dependiendo de los sitios. Además, hay que tener en cuenta que una vez implantado el uso restringido, como todos los procesos, deberemos evaluar a corto-medio plazo si conseguimos el objetivo propuesto (de seguridad, de coste o de eficacia) y si han salido nuevas evidencias o indicaciones que modifiquen la restricción, lo cual pasa sobretodo con fármacos nuevos al generarse en la literatura nuevas evidencias. Sin esta evaluación y renovación cosntante, el proceso sí que es un lastre. Ya sé que es un rollo, pero las cosas bien hechas, al final se acaban notando. Saludos,

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  12. Por lo tanto las políticas de uso restringido de fármacos en base a vuestros comentarios, parecen necesarias aunque conllevan molestias de diferentes tipos, me quedo con una frase:

    Pepe Bravo: Sería más lógico hacer un listado y quien se quiera salir que lo justifique.

    Asesor: No se tiene en cuenta la opinión práctica de los profesionales sanitarios

    Miguel: Es necesaria una base de datos pública de evidencia de los fármacos, existen métodos para evitar la restricción

    Gerineldo Se podría evitar algunos y la situación cabrea a veces a los pacientes.

    Fernando Casado: En primaria se dan muchos contrasentidos como que recetemos cosas que no podemos prescribir y yo no creo que sirva para mas que marear al paciente, no creo que sirva ni para ahorrar ni para racionalizar el uso, aunque si le veo utilidad en cuanto a seguridad.

    Arantxa Aránguez: Se debe hacer por seguridad e indicación, aunque existen incongruencias con algunos tratamientos que encontramos y que seguiremos encontrando

    Emilienko: Es útil en caso de fármacos caros y para evitar efectos indeseables.

    Quiero recalcar el último párrafo que lo veo muy real a nivel hospitalario: “Y aunque creo que el papel es algo necesario, me seguirá fastidiando tener que rellenarlo la próxima vez que estime el uso de una de estas medicinas y enfadándome interiormente con los farmacéuticos que cuestionan tratamientos sin conocer la realidad física del paciente.”

    Solo aclarar que en algunos hospitales los farmacéuticos si subimos a planta y conocemos la realidad física del paciente, aunque nos fijemos principalmente en su tratamiento.

    JL: La restricción aporta ventajas de seguridad, efectividad y coste.

    Janis: Es una medida necesaria para asegurar la eficiencia, se deben implicar más los directivos (a nivel hospitalario), hay que buscar un método fácil para todos.

    Compi1: Es una medida necesaria para algunos tratamientos, se debe ser flexible en la forma, se debe evaluar a corto-medio plazo si conseguimos el objetivo propuesto.

    Gracias por enriquecer el debate y poder valorar opiniones de diferentes profesionales en diferentes campos. Saludos

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