martes, 13 de agosto de 2013

2 grandes mentiras relacionadas con la seguridad del paciente


Tomada de www.seguridaddelpaciente.es

Dentro de los hospitales los farmacéuticos solemos ser estandartes de una parte importante de la seguridad del paciente, los errores de medicación. En mi hospital en concreto solemos dar una charla anual a nuevos residentes que se incorporan a la práctica clínica y de más personas interesadas, muchas de ellas personal de enfermería.

Siendo muchas veces el que está sentado en el foro y habiendo acudido a bastantes charlas “insufribles” cuando preparo una ponencia, siempre hay una premisa que suelo considerar, prepararla sencilla (“para todos los públicos”) y amena. Podemos llamarlo "empatía con el foro".

En base a la noticia que aparecía ayer en todos los telediarios nacionales: “Cárcel para tres sanitarias por dar una sobredosismortal de quimioterapía”. Sin saber bien lo que pasó, solo tengo una cosa clara, las “homicidas” son sanitarias sobradamente preparadas. En esa "empatía con el foro" me pregunto que pensaría uno de esos residentes de primer año que escucha una charla sobre seguridad del paciente.

Sin duda tendríamos que cambiar dos de las ideas en las que hacemos mas hincapié, al parecer dos grandes mentiras:

Primera mentira: (Carácter no punitivo)

“El profesional de la salud es competente y excepcionalmente pueden cometer errores, que pueden traducirse en incidentes o en eventos adversos. Las notificaciones de éstos no serán objeto de castigo. En la política de seguridad del paciente debe existir un carácter no punitivo en relación a los profesionales sanitarios con el fin de aprender de los errores”

Segunda gran mentira: (Los errores son multicausales)

El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores. Las organizaciones sanitarias velaran y se responsabilizaran de implantar medidas encaminadas a disminuir los errores…(típica diapositiva con el queso donde los agujeros representan diferentes fallos del sistema…ver foto)

La verdad:

Que una farmacéutica y dos enfermeras se enfrentan a una pena de más de un año de cárcel. Los sistemas sanitarios siguen invirtiendo muy poco en seguridad del paciente. Se siguen tomando decisiones que favorecen errores, en mi hospital cada verano viene personal de sustitución de enfermería no reciclado que no conoce bien la medicación con la que trabaja, la respuesta suele ser “no se puede hacer nada va por bolsa y si no, se te echan los sindicatos encima..” Para un profesional sanitario la mayor condena es tener sobre su conciencia la mala suerte de cometer un error que llegue al paciente dentro de sus múltiples decisiones diarias, para un juez no.

Y mientras todo sigue igual…aunque creo que para una farmacéutica y dos enfermeras no.

1 comentario:

  1. Considero que escribes esta entrada desde la indignación...

    Si has asistido a las sesiones de SegPac te explicarían que el entorno jurídico en nuestro medio no permite realizar auténticos Análisis causa raiz "dentro" del sistema en el caso de eventos adversos con daño (y en este caso grave)... simplemente porque si existe daño la obligación es dar parte a la justicia.

    El sistema judicial NO busca la mejora del sistema, determinar cuales fueron las circunstancias confluyentes, facilitar nuevas barreras o reparar los agujeros de las actuales... sólo busca determinar la "culpa"... justo lo contrario de lo que se trata de hacer con los sistemas de gestión de riesgos.

    No concuerdo con el tono de la entrada si con los problemas que planteas respecto al personal de sustituciones de enfermería pero el equilibrio entre "igualdad, mérito y capacidad" y la "selección ad-hoc" que algunos quieren imponer... es muy complicado.

    Y es muy cierto, sin la sentencia y sin conocer la metodología de trabajo en el servicio en el momento en cuestión...

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