¿Qué se esconde tras el gasto farmacéutico hospitalario?

Para todas las personas ajenas a este mundo de gestión de medicamentos hospitalarios que quieran comprender la problemática actual, esta lectura es muy recomendable. Es un artículo de hace unas semanas para nuevatribuna.es del Dr. Bernardo Santos Ramos, farmacéutico del Hospital Virgen del Rocio de Sevilla y miembro de la Asociación para la defensa de la sanidad pública de Andalucia:

Mucho se ha hablado del imparable crecimiento y de la opacidad del gasto farmacéutico hospitalario, que representó en 2011 aproximadamente el 15% del gasto hospitalario de todo el Sistema Nacional de Salud y el 38% del mercado farmacéutico total, unos 6.000 millones de euros. Según datos de la consultora IMS, el crecimiento interanual anterior al año 2010 venía siendo en torno al 10-15% aunque se ha limitado mucho en los últimos años. El incremento interanual en 2010 fue del 8,1%, en 2011 del 3,4% y hasta junio de 2012 del 0,9%.

La opacidad también es evidente porque esta consultora es la única fuente de datos disponibles. A pesar de que desde el año 2010, por imperativo legal, el Instituto Nacional de Estadística incluye una ficha para el análisis del gasto farmacéutico hospitalario, (epígrafe 54089), los datos siguen sin estar disponibles en el Ministerio de Sanidad, incumpliendo el mandato legal que le asigna la responsabilidad de su recogida y difusión. Sí se han publicado datos agregados de alguna comunidad autónoma como Galicia.

Todo lo anterior es aún más llamativo cuando el gasto de la prestación en recetas ha disminuido de manera constante en todo el periodo. Un interesante estudio, que tuvo que realizarse desde la atención primaria por el Dr. Simó Miñana, comprobó que el crecimiento real acumulado del gasto por persona protegida en farmacia hospitalaria en el periodo 1999-2005 fue del doble que el del gasto en medicamentos de receta.

Algunas razones podrían explicar este crecimiento

En primer lugar hay que destacar la creciente orientación de la investigación de la industria farmacéutica hacia productos biotecnológicos que han puesto en el mercado medicamentos realmente eficaces, que, en muchos casos, han dado la vuelta a la historia natural de muchas enfermedades. La mayoría de estas patologías son atendidas en el hospital y el hecho de que estos medicamentos sean biotecnológicos les da una complejidad tal que, a menudo, es necesaria su administración o dispensación en el hospital. Por último, se trata de medicamentos de altísimo coste para indicaciones muy prevalentes. El hecho de que estas patologías sean crónicas, o se conviertan en crónicas por la efectividad de estos nuevos tratamientos hace que todos los nuevos casos se sumen a los antiguos y el número de pacientes tratados no pare de crecer.

Por ejemplo, los nuevos anticuerpos monoclonales anti-TNF han supuesto una revolución terapéutica para la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, o el psoriasis, pero han incrementado enormemente sus costes. Estos medicamentos suponen ellos solos en torno al 10% del coste farmacéutico total de un hospital medio.

Un estudio del año 2005 en Dinamarca, (con una población inferior a Cataluña o Andalucía), estimó que el impacto presupuestario de la introducción de estos medicamentos en aquel país sólo en la artritis reumatoide, oscilaría entre 67 y 188 millones de euros, representando este coste hasta 5 veces el coste previo de esta patología. Otro estudio estimó que solamente la introducción de los anticuerpos monoclonales Cetuximab y Bevacizumab en el tratamiento del cáncer de colon metastático en Cataluña supondría un incremento del gasto anual de 2,7 millones de euros.

Para contrarrestar el impacto económico de los medicamentos biotecnológicos es necesaria la rápida introducción de los biosimilares, el establecimiento de condiciones de uso estrictas y el seguimiento de su cumplimiento y la aplicación, cuando sea posible, del concepto de equivalentes terapéuticos.

Otra posible explicación al aumento del gasto farmacéutico hospitalario sería el desarrollo de medicamentos para enfermedades raras que son aprobados con altísimos precios, supuestamente en base al bajo número de pacientes a tratar y que generan importantes incrementos de coste, especialmente en los grandes hospitales donde se sitúan las unidades de referencia de estos pacientes. Por ejemplo, el tratamiento de la hemoglobinuria nocturna paroxística con Eculizumab cuesta en torno a 300.000€ al año por paciente.

Este problema se podría paliar con el desarrollo efectivo de las unidades de referencia para patologías raras, la protocolización de las condiciones de financiación y uso de estos medicamentos a nivel nacional o autonómico y la compra centralizada.

En algunos de estos medicamentos es también de aplicación el concepto de equivalencia terapéutica.

Hay una creencia errónea de que todos los medicamentos huérfanos son efectivos, siendo la realidad que unos sí lo son, y han supuesto verdaderas revoluciones en el tratamiento de sus patologías respectivas, y otros no lo son tanto consiguiendo solo enlentecer el deterioro de los pacientes o simplemente paliar alguno de sus síntomas, existiendo algunos claramente ineficaces en términos de supervivencia o calidad de vida. Por eso, una financiación selectiva que discrimine el grano de la paja y ajuste la disponibilidad a pagar del sistema nacional de salud sobre estos medicamentos es más necesaria que nunca. Los hospitales individuales no deben ni pueden afrontar este problema.

En tercer lugar, otra posible explicación sería el trasvase de medicamentos de la prestación en recetas a dispensación hospitalaria que se ha acometido prácticamente en todas las CCAA en estos años. Hay que tener en cuenta que aproximadamente el 75% del gasto farmacéutico de los hospitales españoles se destina ya a pacientes ambulatorios. Se trata, en general, de medicamentos de alto impacto económico entre los que destacan los utilizados en tratamientos de fertilidad y los medicamentos contra el cáncer que se administran por vía oral.

Esta es una medida positiva clínica y económicamente en tanto que permite una mejor atención farmacéutica a estos complejos pacientes en el equipo multidisciplinar hospitalario y ahorra grandes sumas de dinero al conjunto del sistema, aunque aumenta el gasto hospitalario.

Sin embargo, un posible componente del aumento del gasto farmacéutico hospitalario es posible que haya sido la despreocupación, cuando no la mala gestión, de las políticas de compras y de uso adecuado en algunos centros. Este tema tiene mucho que ver con la opacidad de los datos. Probablemente los datos no se hacen públicos porque podría existir una enorme variabilidad entre hospitales. Un abismo entre aquellos que hacen bien sus deberes y los que no los hacen, entre comunidades autónomas que llevan años incluyendo en los contratos programa de sus hospitales indicadores relacionados con el uso racional de medicamentos en los hospitales y comunidades que sólo lo han hecho recientemente.

Ya en 2003, el Tribunal de Cuentas llamó la atención sobre este aspecto indicando que los hospitales pagaron precios muy diferentes por los mismos medicamentos, independientemente del volumen de compra. La propia consultora IMS tiene datos actualizados que indican lo mismo. Este aspecto, que hay que corregir urgentemente, podría deberse a diferentes razones.

En primer lugar la costumbre, de la que no hay ninguna información documentada y que, afortunadamente, se podría estar erradicando, por la que algunos hospitales podrían haber comprado medicamentos y otros productos a precios más caros de los que fija la competencia a cambio de inversiones de los fabricantes en los centros como una vía irregular de financiación.

En segundo lugar, la gran dependencia que tienen la inclusión o no de un medicamento en un hospital del desarrollo de las Comisiones de Farmacia, una estructura bien asentada desde los años 60 en el panorama internacional y también en España, pero cuya eficacia es muy dependiente de la formación y motivación de sus miembros y de la organización funcional en cada centro y a su vez del desarrollo de los servicios de farmacia hospitalaria, de su capacidad de liderazgo en la selección de medicamentos, en la realización de comparaciones indirectas y en el establecimiento de equivalentes terapéuticos.

Por ello, sería necesario propiciar que la decisión de inclusión o no de un nuevo medicamento y sus condiciones de uso, se traslade a las entidades gestoras o financiadoras de las organizaciones sanitarias y el papel tradicional de las comisiones de farmacia de los hospitales deba ser replanteado. Al menos para los medicamentos de alto impacto económico.

Finalmente cabe decir que la utilización de medicamentos, depende mucho de la cultura de cada hospital, del grado de implantación de la gestión clínica, de la cultura de la eficiencia entre los servicios y de la estructura de incentivos y su transparencia.

Así en hospitales de similares características y cartera de servicios unos pueden gastar hasta el doble que otros en determinados grupos de medicamentos y existen casos de hospitales que, siendo más pequeños que otros, gastan más en medicamentos por una cultura de despreocupación sobre el uso racional de los mismos.

Como se ha comentado más arriba, y a modo de resumen, las razones que explicarían el aumento del gasto farmacéutico hospitalario se pueden dividir en dos grupos. En el primero grupo estarían aquellas que tienen que ver con modificaciones en los patrones de enfermedad, con avances reales en la farmacoterapia, o con la reorganización de la prestación en el sistema sanitario que traslada costes al hospital para ahorrar costes totales. Serían cuestiones que simplemente hay que asumir.

En el segundo grupo estarían aquellas razones injustificadas, que tienen que ver con la mala gestión, que son perfectamente modificables y que generan gasto innecesario. La principal arma para combatirlas sería la publicación urgente de datos desagregados de gasto farmacéutico hospitalario que permitiera identificar qué centros tienen un exceso de gasto injustificado. La sola publicación de estos datos podría solucionar el problema por auto-regulación de los afectados o al menos permitiría estrategias de gestión dirigidas.

En un contexto de crisis, el incumplimiento por el Ministerio de Sanidad de la obligación legal de publicar los datos del consumo farmacéutico hospitalario, podría rozar la negligencia dolosa, cuando su mera publicación podría ser la mejor medicina para el despilfarro y el gasto evitado permitiría, por ejemplo, mantener otras prestaciones, evitar el cierre de centros y servicios o poder pagar adecuadamente a los profesionales.